La tuberculose est une maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis, qui se transmet par voie aérienne, avec des signes cliniques variables. Elle touche le plus souvent les poumons et peut parfois atteindre d’autres organes.

Elle arrive en tête des causes de mortalité d’origine infectieuse à l’échelle mondiale, devant le sida. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rapporte à travers son rapport annuel consacré à la tuberculose et sorti en 2015 que 1,5 million de personnes sont mortes de la tuberculose l’année précédente. Parmi les nouveaux cas de tuberculose enregistrés en 2019, 87 % sont survenus dans les trente pays présentant la plus forte charge de la maladie. Deux tiers des cas sont concentrés dans huit pays, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, des Philippines, du Pakistan, du Nigéria, du Bangladesh et de l’Afrique du Sud.

Le rapport 2015 de l’OMS rapporte également que la mortalité a baissé de 47 % depuis 1990 grâce en grande partie au développement des traitements ainsi que les modalités de dépistage et de prévention. Cela représente un bon indicateur du progrès réalisé par les systèmes de soins, diagnostiques et thérapeutiques.

Bien que la maladie soit curable, la forte prévalence dans les pays les plus pauvres s’explique par la conjonction d’un ensemble de facteurs : précarité, promiscuité, dénutrition, analphabétisme, infrastructure médicale insuffisante, et surtout épidémie d’infection par le VIH. La prévalence s’accroît en cas de guerre ou de famine4. On constate également que l’accès au diagnostic et au traitement pose un problème dans les pays concernés.

Maladie au long cours aux manifestations très diverses et affectant aussi bien humains et animaux, la tuberculose est une maladie très ancienne, mais dont l’unité nosologique et l’étiologie ne furent établies qu’au XXe siècle.

Une ancienne théorie du XXe siècle postulait que la tuberculose humaine à M. tuberculosis dérivait de la tuberculose bovine à M. bovis, en étant une conséquence de la domestication animale.

Les études génomiques indiquent que M. tuberculosis et bovis ont évolué à partir d’un ancêtre commun présent chez les mammifères et qui aurait infecté les hominidés d’Afrique de l’Est, il y a trois millions d’années. Cet ancêtre commun aurait coévolué avec ses hôtes pour aboutir aux mycobactéries humaines et animales actuelles. Les souches modernes pathogènes M. tuberculosis seraient issues d’un clone apparu il y a 15 000 à 20 000 ans, ou 11 000 ans, à partir d’une souche ancestrale de M. tuberculosis.

Dès l’Antiquité gréco-romaine, plusieurs auteurs ont décrit une maladie amaigrissante au long cours, dénommée suivant les uns « phtisie » (pour dépérissement), suivant les autres « tabès ». Hippocrate (Ve – IVe siècle av. J.-C.) puis Galien (IIe siècle apr. J.-C.) et Caelius Aurelianus (Ve siècle) en ont dressé les symptômes, notamment pulmonaires. Arétée de Cappadoce (fin du IIe siècle) en a cependant dressé la description la plus détaillée. Ces descriptions initiales n’ont guère subi de modifications notables jusqu’au début du XIXe siècle.

L’origine de la maladie a été débattue durant l’Antiquité, entre héréditaire ou contagieuse. Plus tard, Avicenne (début du XIe siècle) décrit la tuberculose comme uniquement contagieuse.

En 1733, Pierre Desault (1675-1737) publie un Essai sur la phtisie, de même que François-Emmanuel Fodéré en 1795, mais la présentation la plus claire est celle de Gaspard Laurent Bayle avec ses Recherches sur la phtisie pulmonaire publiées en 1810. Bayle la définit moins par son expression clinique que par ses lésions anatomiques dont le tubercule.

L’invention du stéthoscope par René Laennec en 1817 facilite le diagnostic de la maladie.

En 1839, le médecin allemand Johann Lukas Schönlein rassemble en une description unifiée les manifestations cliniques disparates de la maladie. Jusqu’alors, « phtisie » et « tuberculose » étaient souvent considérées comme deux entités, voisines mais distinctes. Si Schönlein forge en 1834 le terme de tuberculose (en allemand: Tuberkulose), composé d’un nom latin et d’une terminaison grecque, la littérature médicale, tout comme le langage commun, continuera d’utiliser indistinctement, jusqu’au début du XXe siècle, les termes de « phtisie », « consomption » et « tuberculose ».

De 1865 à 1868, le médecin Jean-Antoine Villemin reproduit chez les animaux (lapins, cobayes) les lésions de la tuberculose humaine,  par inoculation de tissu altéré humain. Il peut ainsi affirmer que cette maladie, de nature jusqu’alors inconnue, est due à un microbe invisible par les moyens techniques de l’époque. Il démontre en 1869 que la transmission se fait par voie aérienne. Ses conclusions se heurtent à une forte opposition, en France notamment. Elles inspirent cependant des travaux comme ceux d’Edwin Klebs, Julius Cohnheim, Carl Salomonsen et Tappeiner qui aboutissent à établir de façon indubitable la contagiosité de la maladie.

En 1882 enfin, à la suite des travaux de Louis Pasteur, Robert Koch met en évidence le bacille tuberculeux à partir de lésions humaines : le 24 mars 1882, il communique d’abord à la Société de physiologie de Berlin une note sur la recherche et la culture du bacille de la tuberculose ; le 10 avril, il publie dans le Berliner klinische Wochenschrift un mémoire sur l’étiologie de la tuberculose qu’il rapporte à un bacille décelé dans les crachats et les lésions tuberculeuses humaines.

En 1894, Carlo Forlanini met au point la première méthode thérapeutique invasive avec le pneumothorax artificiel intrapleural : par une injection d’air dans la cavité thoracique, entraînant la rétraction du poumon infecté, il obtient une amélioration de la maladie.

En 1940, Selman Waksman découvre l’action antituberculeuse de  l’actinomycine puis, en 1942, de la streptothricine. Ces antibiotiques ne peuvent toutefois être utilisés en thérapeutique humaine ou vétérinaire du fait de leur trop grande toxicité.

En 1943, Waksman découvre enfin la streptomycine qui permet, un an plus tard, la première guérison par antibiotique d’un malade gravement atteint de tuberculose.

En 1948, a lieu le premier essai clinique randomisé de l’histoire de la médecine : l’épidémiologiste Austin Bradford Hill montre que la streptomycineNote 1 est plus efficace que la collapsothérapie.

Le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde, incluant les cas de rechute, était en 2006 d’environ 5,4 millions. Il était en 2018 estimé à dix millions par l’OMS. Environ 58 % des nouveaux cas se trouvent dans la région sud-est de l’Asie et les régions du Pacifique ouest. L’OMS estime par ailleurs qu’environ un quart de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, c’est-à-dire est porteuse de la bactérie sans toutefois développer de symptômes et sans être contagieuse. L’organisme estime entre 5 et 15 % le risque pour les porteurs sains de développer la maladie à un moment de leur existence.

La prévalence de la tuberculose en 2015 a chuté de 42 % depuis 1990. Elle varie d’un pays à un autre en fonction de plusieurs facteurs dont le niveau socio-économique ; le rapport annuel de l’OMS nous apprend que les pays en développement sont les plus touchés (95 % des cas) et en particulier la région de l’Asie du Sud-Est, avec 44 % des nouveaux nouveaux et l’Afrique (28 % des nouveaux cas mondiaux en 2018). La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les personnes infectées par le VIH. Elle serait responsable de 13 % environ des décès par sida dans le monde.

Environ 1,5 million de personnes sont mortes de la tuberculose en 2018, dont une personne sur six était porteuse du VIH.

La tuberculose, sans bénéficier de programmes de prévention et de cure aussi importants, tue ainsi à peu près deux fois plus que le sida, soit environ 4 000 personnes par jour.

Paradoxalement cette augmentation du nombre de morts, rapportée à l’explosion démographique mondiale, représente un progrès dans la prévention. Par rapport à 1990, c’est-à-dire sur une période plus longue, la baisse est en effet de 47 %. Autrement dit, une politique de santé efficace montre au terme de quinze années ses limites face à un certain nombre de freins à la prévention. Face aux formes résistantes et multirésistantes de la maladie, la bataille s’achemine en 2015 vers une défaite. Il manque au programme mondial de recherche coopérative les deux tiers de son budget annuel, lequel reste limité à 700 millions de dollars, alors que la dépense mondiale totale consacrée à la prévention, assumée principalement par les États, atteint presque 6 milliards d’euros.

En 2014, on estime à 190 000 le nombre de morts par tuberculose résistante. Ils ont été recensés dans 105 des 205 pays transmettant leurs informations à l’OMS.

Un premier vaccin fut expérimenté en 1886 par Vittorio Cavagnis tandis qu’à cette même époque Robert Koch tenta vainement de développer un sérum curatif basé sur la tuberculine. En 1902, à partir d’un bacille d’origine humaine atténué, Behring essaya un vaccin contre la tuberculose bovine : le bovovaccin. Behring proposa également, sans succès, la tuberculase. Toujours dans le domaine vétérinaire, Koch essaya le tauruman. Pour mémoire, il faut aussi citer le sérum de Marmorek (1904), le sérum de Maragliano, les sérums de Richet et Héricourt, ainsi que les tentatives peu honnêtes de Friedmann et de Spahlinger. C’est en 1921, qu’Albert Calmette et Camille Guérin de l’Institut Pasteur de Lille essayent avec succès le premier vaccin contre la tuberculose sur lequel ils travaillaient depuis 1908 — qui était conçu pour être un vaccin vétérinaire. Baptisé BCG (pour « Bacille de Calmette et Guérin » ou « Bilié de Calmette et Guérin ») ce vaccin issu d’une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis deviendra obligatoire en France en 1950.

L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre  l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l’enfant que chez l’adulte (protection estimée entre 75 et 85 % des formes graves du nourrisson et du jeune enfant et entre 50 et 75 % des formes de l’adulte7.

Il ne permet donc pas d’empêcher la transmission de la maladie et d’enrayer l’épidémie mondiale. L’avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.

Sur base d’études faites à grande échelle et organisées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l’efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d’endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n’ont pas trouvé de différence  significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l’avait pas reçu80. Une autre étude faite également en Inde sur 366 625 personnes a montré que le BCG n’avait aucune action préventive sur les formes de tuberculose pulmonaire parmi les adultes.

En juillet 2007, la ministre française de la santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la suspension de l’obligation de vacciner tous les enfants et les adolescents contre la tuberculose par le BCG, à l’occasion de la présentation du nouveau programme de lutte contre cette maladie.

En France (depuis 1964), en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

En France, en particulier, c’est la mise sous traitement antituberculeux qui fait partie de la déclaration. Cela permet d’inclure les cas confirmés  bactériologiquement et les cas probables reposant sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques et d’imagerie en l’absence de preuve bactériologique formelle. En effet ces cas probables nécessitent les mêmes investigations d’enquête épidémiologique pour rechercher d’éventuels cas contact ou contaminant autour d’eux.

Source : Wikipédia.